123456 1. KontaktuppgifterPersonal Fullständigt namn Telefon E-postadress Gatuadress Ort Postnummer Land Kön Man Kvinna Födelsedatum dd/mm/yy Längd (cm) cm Nuvarande vikt (kg) kg Den högsta vikt under livstid (kg) kg BMI kg/m2 Nödkontakt Namn Telefon 2. Val av operation Vilken operation skulle Du föredra? Gastric bypass Sleeve gastrectomy Mini gastric bypass sleeve-bypass (SASI) Revisionskirurgi Osäker Har Du tidigare provat några viktminskningsmetoder? Nej Ja Vad är Din huvudsakliga anledning till att Du vill göra en överviktsoperation? Vilka av de följande är problematiska äta beteenden för Dig? Stora portioner Nej Ja Dåliga matval Nej Ja Känslomässigt ätande Nej Ja Småätande Nej Ja Godis Nej Ja Att hoppa över måltider Nej Ja 3. Medicinsk bakgrund Har du tidigare genomgått en överviktsoperation? Nej Ja Vänligen beskriv Har du tidigare genomgått några operationer? Nej Ja *OperationDatum Mediciniska problem Har du diabetes? Nej Ja Har du sömnapné? Nej Ja Har du ordinerats CPAP? Nej Ja Har du högt blodtryck? Nej Ja Har du högt kolesterol? Nej Ja Har du hjärtsjukdom? Nej Ja Vänligen beskriv Har du halsbränna eller GERD, som behöver medicinering? Nej Ja Har du ledsmärtor som begränsar din aktivitetsnivå? Nej Ja Vilka leder (t.ex. nedre delen av ryggen, knän)? Har du någonsin haft blodpropp eller lungemboli? Nej Ja Vänligen ange alla övriga nuvarande och tidigare mediciniska problem: Förbjuder din religion dig från att ha en blodtransfusion om du skulle behöva den? Nej Ja 4. Medicin Tar du medicin, inkl receptfria läkemedel och kosttillskott? Ja Nej Har du haft allergiska reaktioner mot några mediciner? Ja Nej Vilka mediciner är du allergisk mot? Ange alla medicin som du tar, med dos och frekvens. Inkludera alla receptfria medicin och kosttillskott som du tar.*MedicinDosFrekvens Rökning och alkoholRöker du? Hur ofta? Jag röker inte. < 1 cigarett per dag 1-3 cigaretter per dag 4-6 cigaretter per dag > 6 cigaretter per dag Konsumerar du alkohol? Hur ofta i veckan? Jag konsumerar inte alkohol En gång i veckan Två gånger i veckan 3–4 gånger i veckan > 4 gånger i veckan Respiratoriska Andfåddhet i vila? Aldrig Tidigare Nu Frekvent lunginflammation eller bronkit Nej Ja Har du fått diagnosen eller behandlats för astma? Nej Ja Kardiovaskulära Bröstsmärta eller kärlkramp? Aldrig Tidigare Nu Har du någonsin haft hjärtklappning/arytmia? Nej Ja Har du haft en hjärtattack? Nej Ja Har du andfåddhet efter att ha klättrat en trappa? Nej Ja Hur många kvarter kan du gå utan att behöva stanna för att andas? Gastrointestinala Har du någonsin haft sår i matstrupen, magsäcken eller tolvfingertarmen? Nej Ja Har du någonsin haft leversjukdom (t.ex. hepatit, cirros, m.m.) Nej Ja Har du fått höra att du har gallsten? Nej Ja Får du återkommande buksmärtor? Nej Ja Familjeplanering Planerar du graviditeter i framtiden? Nej Ja Använder du preventivmedel som innehåller östrogen eller progesteron? födelsekontroll piller hormonplåster Jag använder inte Musculoskeletala Har du artrit? Nej Ja Sväller dina fotleder någonsin? Nej Ja Välj om du har ledvärk i: Rygg Höfter Knän Vrister Fötter Psykologiska / emotionella Har du någonsin besökt en psykiater eller en psykolog? Nej Ja Har du någonsin varit inlagd på sjukhus för psykiska orsaker? Nej Ja Tar du några medicin? Nej Ja Hematologiska Har du haft anemia? Nej Ja Har du haft kraftig blödning eller onormala blåmärken? Nej Ja Har du någonsin fått en blodtransfusion? Nej Ja När? 6. Ytterligare uppgifter Vänligen ange ytterligare frågor, om Du har några: Jag har varit ärlig och noggrann med att fylla i formuläret. Jag förstår, att felaktig och icke fullständig ifyllande av formuläret kan vara skälen till att avböja operation. Jag ger härmed mitt samtycke till att Bariatric Services AS får behandla de i formuläret ovan lämnade personuppgifter enligt följande Integritetspolicy med syftet att värdera om jag är lämplig för övervektskirurgi. NameDetta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.
