123456 1. Grunn upplýsingarPersónuupplýsingar Fullt nafn Símanúmer Ekki gleyma að setja landnúmerið Netfang Heimilisfang Borg Póstnúmer Land Kyn (Gender) Karl (Male) Kona (Female) Fæðingardagur dd.mm.yyyy Núverandi þyngd (kg) Mesta þyngd á lífsleið (kg) Hæð (cm) Nánasti aðstandandi (í neyðartilfellum) Nafn (name of emergency contact) Símanúmer Ekki gleyma að setja landnúmerið 2. Val á aðgerð (choice of surgery) Hvaða offituaðgerð myndir þú helst kjósa? Hjáveituaðgerð (gastric bypass) Magaermi (gastric sleeve) Mini-hjáveituaðgerð (mini-bypass) Láta fjarlægja magaband og gera offituaðgerð í leiðinni (rev) Óviss (Uncertain) Hefur þú reynt einhverjar aðferðir til þess að léttast (have you tried to lose weight)? Nei Ja Hver er helsta ástæðan fyrir því að þú vilt undirgangast offituaðgerð (reason to have surgery)? Hvernig metur þú þekkingu þína á næringu (nutritional knowledge)? Lítil (low) Miðlungs (moderate) Mikil (excellent) Hvað af eftirtöldu telur þú vera vandamál hvað matarvenjur þínar varðar? (eating habits) Stórir skammtar (large portions) Nei Já Rangt val á mat (bad food choices) Nei Já Tilfinningaát (stress eating) Nei Já Lotuofát (binge eating) Nei Já Nasl (snacking) Nei Já Sætindi (sweets) Nei Já Sleppa úr máltíð (skipping meals) Nei Já Ertu vegan? Nei Já Vinsamlegast merktu við ef þú upplifir oft: Uppþembu (constipation) Niðurgang (diarrhea) Hefur þú einhver fæðuóþol (food intolerance)? Nei Já Vinsamlegast tilgreindu (specify) 3. Heilsufarssaga (medical history) Hefur þú áður undirgengist offituaðgerð (have you had weight loss surgery)? Nei Já Vinsamlegast tilgreindu (specify) Hefur þú undirgengist skurðaðgerðir áður (have you had operations)? Nei Já *Aðgerð (Operation)Dagsetning (Date) Læknisfræðileg vandamál (medical problems) Ertu með sykursýki (diabetes)? Nei Já Ertu með kæfisvefn (sleep apnea)? Nei Já Notast þú við svefnöndunarvél (CPAP)? Nei Já Ertu með of háan blóðþrýsting (high blood pressure)? Nei Já Ertu með of hátt kólesteról? Nei Já Ertu með hjartasjúkdóm (heart disease)? Nei Já Vinsamlegast lýsið (describe) Ertu með brjóstsviða eða vélindabakflæði (GERD) sem þarfnast lyfjagjafar? Nei Já Ertu með liðverki sem hamla hreyfigetu þína (joint pain)? Nei Já Hvaða liðir (mjóbak, hné o.s.frv.)? Hefur þú einhverntímann fengið blóðtappa eða blóðsegarek til lungna (blood clot or pulmonary embolism)? Nei Já Vinsamlegast teldu upp öll önnur núverandi og fyrri heilsufarsvandamál (list of medical problems): 4. Lyf (medication) Tekurðu einhver lyf að staðaldri, hér er einnig átt við ólyfseðilsskyld lyf og vítamín/fæðubótarefni (regular medicines)? Já Nei Teldu upp öll þau lyf sem þú ert að taka, skammtastærðir og tíðni. Teldu einnig upp öll ólyfseðilsskyld lyf og vítamín*LyfSkammtastærðTíðni Ertu með einhver lyfjaofnæmi og/eða hefur fengið ofnæmisviðbrögð við einhverjum lyfjum (drug allergies)? Já Nei Hvaða lyfjum ertu með ofnæmi fyrir eða hefur sýnt viðbrögð við? Reykingar og alkóhól (smoking and alcohol)Reykirðu? Hversu mikið? Ég reyki ekki < 1 sígaretta á dag 1-3 sígarettur á dag 4-6 sígarettur á dag > 6 sígarettur á dag Hversu oft neytirðu áfengis (alcohol)? Ég drekk ekki áfengi Einu sinni í viku Tvisvar í viku Þrisvar - fjórum sinnum í viku > Oftar en fjórum sinnum í viku 5. Yfirlit yfir líffærakerfinÖndunarfæri (respiratory) Andstutt/ur við hvíld (shortness of breath)? Aldrei (never) Áður fyrr (past) Núna (now) Nýleg lungnabólga eða bronkítis (pneumonia or bronchitis)? Nei Já Hefurðu verið greind/ur eða fengið meðhöndlun við astma? Nei Já Hjarta (cardiovascular) Brjóstverkur eða hjartaöng (chest pain)? Aldrei (Never) Áður fyrr (Past) Núna (Now) Hefur þú einhverntímann haft hjartsláttarónot/truflanir (palpitations/arrhythmia)? Nei Já Hefur þú fengið hjartaáfall (heart attack)? Nei Já Verður þú andstutt/ur við að ganga upp eina hæð í stiga (shortness of breath after climbing 1 flight of stairs)? Nei Já Meltingarfæri (Gastrointestinal) Hefur þú einhverntímann fengið sár í vélinda, maga eða skeifugörn (ulcers)? Nei Já Hefur þú einhverntímann haft lifrarsjúkdóm (liver disease)? Nei Já (t.d. lifrarbólgu, skorpulifur o.s.frv.) Hefur þér verið sagt að þú hafir gallsteina (gallstones)? Nei Já Færðu endurtekna magaverki (repeated abdominal pain)? Nei Já Fjölskylduplön (family planning) Hefurðu plön um að verða ófrísk í framtíðinni (future pregnancies)? Nei Já Notar þú einhverjar samsettar hormónagetnaðarvarnir (Do you use any combined contraceptives)? Já Nei Vinsamlegast tilgreindu (specify)? Pilla (pills) Plástur (patch) Hringur (ring) Stafur (p-stick) Hormónalykkja (hormonal IUD) Sprauta (injection) Stoðkerfi (musculoskeletal) Ertu með liðagigt (arthritis)? Nei Já Bólgna ökklar þínir/bjúgur (ankles swelling)? Nei Já Vinsamlegast merktu við ef þú hefur liðverki í: Bak (Back) Mjaðmir (Hips) Hné (Knees) Ökklar (Ankles) Fætur (Feet) Vinsamlegast merktu við ef þú notast við hjálpartæki: Hækjur / göngustafur (Walking sticks) Göngugrind (Rollator/walking frame) Hjólastóll (Wheelchair) Rafskutla (Mobility scooter) Andleg líðan (psychological/emotional) Hefur þú einhverntímann verið í meðferð hjá geðlækni eða sálfræðingi? Nei Já Hefur þú legið inni á sjúkrahúsi vegna geðrænna ástæðna? Nei Já Tekur þú einhver lyf í flokki geðlyfja (medication)? Nei Já Blóðrás (hematological) Hefur þú glímt við blóðleysi (anemia)? Nei Já Hefur þú fengið miklar blæðingar eða óeðlilegt mar (excessive bleeding or abnormal bruising)? Nei Já Hefur þú fengið blóðgjöf (blood transfusion)? Nei Já Hvenær (when)? Banna trúarbrögð þín að þiggja blóðgjöf ef þú þarft á því að halda (religion forbids blood transfusion)? Nei Já 6. Annað sem þú vilt að komi fram (additional Information) Ef þú hefur einhverjar spurningar eða vilt koma einhverju öðru á framfæri, vinsamlegast notaðu þennan reit Ég hef verið heiðarleg/ur og ítarleg/ur við útfyllingu þessa eyðublaðs. Ég geri mér grein fyrir því að röng og ófullkomin svör á eyðublaðinu geti leitt til þess að aðgerðinni verði hafnað (I have been honest and thorough with filling the form. I understand that incorrent and not complete fulfilment of the form can be the reason for declining the operation). I give my consent to Bariatric Services AS for the processing of the personal data in the above form in accordance with the privacy policy given herein in order to assess whether the bariatric surgery is indicated to me. CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
