Millainen lihavuusleikkausmenetelmä valita?

09.05.2023

Kun päätös lihavuusleikkauksesta on tehty, seuraavana edessä on kysymys leikkausmenetelmän valinnasta. Tärkeintä on muistaa, että valitsee ihminen minkä tahansa leikkausmenetelmän, tämä menetelmä on kyllä todella hyvä apuväline ja työkalu pysyvään painonhallintaan. Onnistumisen keskiössä on kuitenkin ihmisen oma valmius opetella uusia elämäntapoja, johon kuuluu säännöllinen ruokailu ja säännöllinen, itselle sopiva liikunta.

Tavallisimmat leikkausmenetelmät lihavuusleikkausten alalla ovat mahalaukun kavennusleikkaus (gastric sleeve), mahalaukun ohitusleikkaus (standard bypass) ja mahalaukun mini ohitusleikkaus (mini bypass). Nämä leikkaustyypit ovat jo käytössä vakiintuneita ja myös tutkitusti tehokkaimpia pitkäaikaisten tulemusten saavutamiseksi. Leikkausmenetelmien valikoimassamme on myös sellaisia menetelmiä, mitä soveltuvat uusintaleikkaukseen, mutta tässä artikkelissa emme käsittele nyt niitä.

Kaikki edellä mainitut leikkausmenetelmät ovat tehokkaita. Tämä tarkoittaa sitä, että valintaa ei tarvitse tehdä hyvän ja huonon menetelmän välillä, vaan hyvistä vaihtoehdoista tulee löytää konkreettiselle ihmiselle parhaiten sopiva leikkausmenetelmä.

Useimmiten potilaalla on mahdollisuus valita näiden kolmen menetelmän välillä yhdessä kirurgin kanssa keskustellen juuri itselle parhaalta tuntuva vaihtoehto. Silti joskus esiintyy sellaisia terveydellisiä syitä, mitkä sulkevat pois jonkun tietyn menetelmän  mahdollisuuden.

Jokaisella potilaallamme on omat henkilökohtaiset tavoiteet, mitä juuri kyseinen ihminen tahtoo leikkauksen avulla saavuttaa. Tämä tarkoittaaa sitä, että lihavuusleikkauksen tavoitteet ja niistä seuraavat leikkausmenetelmän valintakriteerit voivat eri potilailla olla erilaiset. Esimerkiksi osa potilaista asettaa etusijalle painon pudottamiseen liittyvät ulkonäölliset ja liikunnalliset tavoitteet, lihavuuteen liittyvien sairauksien puhkeamisen ehkäisyn. Tavallisesti hieman vanhemmat potilaat asettavat jälleen ensisijaiseksi tavoitteeksi löytää lievitystä jo puhjenneisiin lihavuuteen liittyviin sairauksiin, kuten 2 tyypin diabetekseen, verenpainetautiin, uniapneaan, nivel- ja selkäsärkyyn jne. On odotettavissa, että mitä enemmän paino putoaa, sitä paremmin myös lihavuuteen liittyvien liitännäissairauksien oireet helpottavat ja ihmisen elämänlaatu paranee.

Leikkaukseen tyytyväisyyteen vaikuttaa painon pudotuksen ohella myös leikkauksen sivuvaikutusten ilmeneminen. Merkittäviä sivuvaikutuksia esiintyy todella  harvoin, mutta kuitenkin joskus. Meidän kokemustemme perusteella välittömien kirurgisten komplikaatioiden, kuten ompeleiden vuotojen tai verenvuodon riski, ei riipu valitusta leikkausmenetelmästä, samoin leikkausta seuraavassa kuntoutumisajassa ei ole eroja. Suoritamme kaikkia mainittuja leikkauksia suunnilleen yhtä paljon ja emme aseta yhtä tai toista leikkausmenetelmää etusijalle sen suorituksen helppouden tai vaativuuden vuoksi.

Nuorilla naisilla, jotka tulevat leikkaukseen, on usein toiveena tulla raskaaksi myöhemmin sopivan ajan kuluttua leikkauksesta . Tämä toive itsessään ei vaikuttaa leikkaustapavalintaan. Toki myöhemmin raskautta suunniteltaessa on tärkeää kertoa tehdystä leikkauksesta hoitavalle terveydenhoitajalle/lääkärille. Tärkeää on tällöin huolehtia riittävästä ravintoaineiden saannista niin odottavalle äidille kuin myös kehittyvälle vauvalle.

Jotta leikkausmenetelmän valinta olisi helpompaa, kuvailen nyt hieman tarkemmin jokaista leikkausmenetelmää erikseen suosituksineen, kenelle mikäkin leikkausmenetelmä voisi parhaiten sopia.

Mahalaukun kavennusleikkaus (sleeve-leikkaus)

Mahalaukun kavennusleikkauksessa eli sleeve-leikkauksessa mahalaukun tilavuutta vähennetään noin kymmenkertaisesti (1500 ml:n sijasta jäljelle jää 150 ml), ruoka kulkee edelleen kaikkien ruoansulatuskanavan osien kautta, ts. sitä ei ohjata ohi. Tämä onkin mahalaukun kavennusleikkauksen suurin ero ohitusleikkauksiin eli bypass-leikkauksiin verrattuna. Suurin osa mahalaukusta poistetaan lopullisesti, ts. entistä anatomiaa ei ole enää mahdollista palauttaa.

Leikkauksen seurauksena vähenee nautittavan ruoan määrä (mahalaukun tilavuus on pienempi) ja nälän tunne, koska mahalaukusta poistetaan se osa, jossa tuotetaan nälkähormoni greliiniä.

Mahalaukun kavennusleikkauksen edut

• Koska ruoka kulkee edelleen kaikkien ruoansulatuskanavan osien kautta, mahdollisia vitamiinien ja kivennäisaineiden puutoksia ilmenee vähemmän, mutta ne eivät ole ehdottomasti pois suljettuja.
• Mahalaukun ohitusleikkauksesta eroten tutkimukset eivät ole osoittaneet, että mahalaukun kavennusleikkaus lisäisi alkoholismin riskiä leikatuilla potilailla.
• Pitkäaikainen painon pudotus n. 60 % ylipainosta
• Alemman painoindeksin osalta (alle 40 kg/m²) painon pudotus on verrattavissa mahalaukun ohitusleikkauksen tulokseen
• Särkylääkkeet eivät lisää mahahaavan aiheutumisen riskiä
• Endoskooppinen pääsy mahalaukkuun ja pohjukaissuoleen säilyy
• Aiemmat vatsaontelon leikkaukset ja kiinnikkeet eivät estä mahalaukun kavennusleikkauksen suorittamista

Mahalaukun kavennusleikkauksen puutteet

• Yleisin mahdollinen ongelma kavennusleikkauksen jälkeen on närästyksen eli refluksitaudin aiheutuminen, samoin leikkausta edeltäneen refluksitaudin jatkuminen. Eri tutkimuksien perusteella 20-40 % kavennusleikkauspotilaista tarvitsee toisinaan tai jatkuvasti refluksitaudin vuoksi hoitoa ja 5-10 % uutta leikkausta samasta syystä, tavallisesti uusintaleikkauksena on mahalaukun kavennusleikkauksen muuttaminen mahalaukun ohitusleikkaukseksi.
• Samanaikaisen tyypin 2 diabeteksen lieventymisen tai parantumisen todennäköisyys mahalaukun kavennusleikkauksen jälkeen on jonkin verran pienempi (n. 50 %) kuin mahalaukun ohitusleikkauksen (60 %) tai mini-bypass -leikkauksen (80 %) yhteydessä. Dyslipidemian (veren kohonnut kolesteroli- ja triglyseridipitoisuus), verenpainetaudin, nivel- ja selkäkipujen lieventymisen osalta merkittäviä eroja ei ole.
• Aiemman anatomian palauttaminen ei ole mahdollista
• Leikkaus ei sovi makean syöjille, sillä se ei muuta syömiskäyttäytymistä niin paljon kuin tavanomainen mahalaukun ohitusleikkaus

Mahalaukun kavennusleikkausta voisivat harkita potilaat:

• joilla ei esiinny refluksitautia
• jotka eivät ole intohimoisia makeansyöjiä
• joiden ongelmana ovat lähinnä suuret ruokamäärät, eivät huonot (makea, rasvainen) ruokavalinnat,
• joiden painoindeksi on alle 40 kg/m²
• jotka tupakoivat ja/tai käyttävät samanaikaisesti jatkuvasti särkylääkkeitä, sillä tämä yhdistelmä lisää haavauman riskiä mahalaukun ohitusleikkauksen (bypass) jälkeen
• jotka nauttivat alkoholia useammin kuin 3 päivänä viikossa
• joilla on taipumus raudanpuutosanemiaan, koska mahalaukun ohitusleikkaukset (bypass) syventävät sitä enemmän kuin mahalaukun kavennusleikkaus
• jotka ovat aiemmassa elämässään käyneet läpi paljon vatsaontelon leikkauksia. Heille mahalaukun kavennusleikkaus voi olla ainoa lihavuusleikkaus, joka kiinnikkeiden vuoksi voidaan suorittaa.

Mahalaukun ohitusleikkaus eli standard bypass-leikkaus

Mahalaukun ohitusleikkauson ollut käytössä yli 40 vuotta. Kyseessä on tähän asti maailmassa eniten tehty mahalaukun pienennysleikkaus, joka on nähnyt uusia tulokkaita ja monien muiden menetelmien poistumisia (esim. pantaleikkaus, plikaatio).

Leikkauksen yhteydessä ruokatorven päähän muodostetaan pieni 20-30 ml pussi, johon yhdistetään ohutsuoli ja näin nielty ruoka ohjataan mahalaukun ja pohjukaissuolen ohi suoraan ohutsuoleen. Tämän seurauksena samalla kertaa nautittavan ruoan määrät vähenevät, vatsa täyttyy nopeammin, nälän tunne vähenee, ruokamieltymykset ja ravitsemuskäyttäytyminen muuttuvat.

Mahalaukun ohitusleikkauksen edut

• Leikkauksen yhteydessä mitään elintä tai sen osaa ei poisteta, ja jatkossa entisen anatomian palauttaminen on mahdollista
• Pitkäaikainen painon putoaminen n. 70 % ylipainosta, joka on parempi kuin mahalaukun kavennusleikkauksen tulos
• tyypin 2 diabeteksesta vapautumisen todennäköisyys 60-70 %
• Leikkauksen tuloksellisuudesta on julkaistu useita pitkäaikaisia tutkimuksia
• Mahalaukun ohitusleikkaus sopii lähes kaikille asiakkaille
• Mahalaukun ohitusleikkaus ei heikennä (harvoin poikkeuksin) proteiinien, hiilihydraattien ja rasvojen imeytymistä. Sen sijaan vitamiinien ja muiden hivenaineiden imeytymisessä voi olla häiriöitä
• Noin 50 prosentilla lihavuusleikkauspotilaista esiintyy ennen leikkausta refluksitautia (närästystä) ja sen hoitoon standard bypass leikkaus on erittäin tehokas – leikkauksen jälkeen närästystä ilmenee ajoittain vain 6 % potilaista
• 50-60 prosentilla potilaista aiheutuu dumping-oireyhtymä, jota esiintyy yleisimmin monosakkaridien (makean) nauttimisen jälkeen. Se on lähinnä myönteistä, sillä vähempi makean käyttö tukee painon laskua

Mahalaukun ohitusleikkauksen puutteet

• Kliinisessä käytännössä yleisin ongelma on raudanpuutos ja siitä johtuva alhainen hemoglobiinitaso eli anemia. Vitamiinien pitkäaikainen korvaushoito mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen on ehdottomasti tarpeen, ja se ei saa rajoittua vain pariin leikkausta seuraavaan vuoteen.
• Mahalaukun kavennusleikkaukseen verrattuna esiintyy enemmän ruokaintoleranssia (esim. laktoosia), erilaisia ruoansulatuskanavan oireita, kuten ripulia, ilmavaivoja, ajoittaista vatsakipua.
• 1-2 % potilaista uhkaa suolitukoksen aiheutuminen, joka saattaa vaatia kirurgista hoitoa.
• Mahalaukun ohitusleikkaus lisää alkoholismin aiheutumisen riskiä, varsinkin miehillä ja niillä henkilöillä, joilla on jo tottumus käyttää alkoholia säännöllisesti ja taajaan (monta kertaa viikossa).
• Niiden potilaiden, jotka nauttivat alkoholia usein, joiden hemoglobiinitaso on jo ennen leikkausta alhainen, tai jotka tupakoivat ja käyttävät särkylääkkeitä jatkuvasti, tulisi oman hoitavan lääkärinsä kanssa huolellisesti pohtia mahalaukun ohitusleikkauksen sopivuutta.
• Tupakoitsijoilla ja/tai särkylääkkeiden käyttäjillä on mahahaavan aiheutumisen riski.

Suomessa suoritetussa sleevepass-tutkimuksessa arvioitiin vertailevasti elämänlaatua mahalaukun kavennusleikkaus- ja mahalaukun ohitusleikkauspotilailla seitsemän vuotta leikkauksesta. Kummassakin ryhmässä elämänlaatu parani leikkausta edeltäneeseen verrattuna merkittävästi ja leikkausten välisiä eroja tältä osin ei ollut.

Mahalaukun ohitusleikkaus sopii lähes kaikille, mutta sitä voisivat harkita ennen kaikkea potilaat:

• joilla esiintyy refluksitautia
• jotka ovat makean ystäviä
• joilla on diagnosoitu tyypin 2 diabetes
• Kaikkien lihavuusleikkausten tapaan mahalaukun ohitusleikkauskin vaatii hyvien elämäntapojen tukea tietoisina ruokavalintoina ja säännöllisenä liikuntana.

Mahalaukun mini ohitusleikkaus eli mini bypass -leikkaus

Kyseessä on samoin mahalaukun tilavuutta vähentävä ja ruoansulatuskanavan tietyistä osista ruokaa ohi johtava leikkaus, kuten tavanomainen mahalaukun ohitusleikkauskin (standard bypass).

Erona tavanomaiseen mahalaukun ohitusleikkaukseen on seikka, että mini ohitusleikkauksen yhteydessä ruoansulatuksesta kytketään pois 150-200 cm ohutsuolta, tavanomaisen mahalaukun ohitusleikkauksen yhteydessä vain 50-60 cm. Ohutsuolen kokonaispituus on 600 cm, siten mini-bypass merkitsee suolen ”lyhentämistä” 25-33 % verran, tavanomainen mahalaukun ohitusleikkaus sen sijaan vain 10 % verran.

Sana ”mini” on tässä hieman harhaanjohtava, sillä kyseessä on ruoansulatusta ja ravintoaineiden imeytymistä merkittävästi enemmän muuttava leikkaus kuin mitä tavanomainen mahalaukun ohitusleikkaus tai mahalaukun kavennusleikkaus ovat. Muodostettu pieni mahalaukku on mini ohitusleikkauksen osalta tavanomaiseen mahalaukun ohitusleikkaukseen verrattuna jonkin verran tilavampi. Leikkauksen aikana ei poisteta yhtäkään elintä tai elimen osaa, ja jatkossa aiemman anatomian palauttaminen on mahdollista. Mini ohitusleikkauksia on suoritettu vuodesta 1997 lähtien, mutta suuremman suosion tämä menetelmä on saavuttanut vasta viimeisten 4-5 vuoden aikana, jolloin on julkaistu useita tutkimuksia, joissa menetelmän tehokkuus ja turvallisuus on osoitettu.

Mini ohitusleikkaus vaikuttaa proteiinien, hiilihydraattien ja rasvojen ruoansulatukseen ja imeytymiseen. Mahalaukun kavennusleikkauksesta ja tavanomaisesta mahalaukun ohitusleikkauksesta eroten tässä on vääränlaisen ruokavalion yhteydessä proteiinien ja kalorien puutoksen aiheutuminen mahdollista, samoin saattaa vitamiinien ja muiden hivenaineiden imeytyminen olla enemmän häiriytynyt. Kliinisessä käytännössä kaikkein yleisin ongelma on raudanpuute ja siitä johtuva alhainen hemoglobiinitaso eli anemia. Vitamiinien pitkäaikainen korvaushoito mini ohitusleikkauksen jälkeen on ehdottomasti tarpeen, ja se ei saa rajoittua vain pariin leikkausta seuraavaan vuoteen.

Mahalaukun mini ohitusleikkauksen edut 

• Odotettava pitkäaikainen painon pudotus on 70-80 % ylipainosta, joka on hieman suurempi kuin tavanomaisen mahalaukun ohitusleikkauksen ja mahalaukun kavennusleikkauksen osalta. Mini bypass -leikkauksen suurempi painonpudotusteho ilmenee nimenomaan korkeimpien painoindeksien yhteydessä (BMI yli 45 kg/m²).
• Samanaikaisen tyypin 2 diabeteksen parantumisen tai lievenemisen todennäköisyys mini ohitusleikkauksen jälkeen on n. 80 %, joka ylittää siten sekä tavanomaisen mahalaukun ohitusleikkauksen että mahalaukun kavennusleikkauksen.
• Dyslipidemian (veren kohonnut kolesteroli- ja triglyseridipitoisuus), verenpainetaudin, nivel- ja selkäkipujen lievenemisen osalta merkittäviä eroja muihin leikkausmenetelmiin verrattuna ei ole.
• Noin 50 prosentilla lihavuusleikkauspotilaista esiintyy ennen leikkausta refluksitautia (närästystä) ja sen osalta mini ohitusleikkaus on kohtuullisen tehokas, leikkauksen jälkeen närästystä esiintyy toisinaan n. 10-15 % potilaista.
• Tavanomaiseen mahalaukun ohitusleikkaukseen verrattuna esiintyy vähemmän vatsakipukohtauksia. Tavanomaisesta mahalaukun ohitusleikkauksesta eroten mini ohitusleikkaus ei lisää suolitukoksen aiheutumisen riskiä.

Mini ohitusleikkauksen puutteet

 Yleisin mahdollinen ongelma mini ohitusleikkauksen jälkeen on edellä mainittu raudanpuute ja siitä johtuva anemia

• muiden vitamiinien ja kivennäisaineiden puute, ruokaintoleranssi (esim. laktoosi)
• erilaiset ruoansulatuskanavan oireet kuten ripuli, ilmavaivat, ajoittaiset vatsakivut, refluksitauti ja närästys.
• 1 % potilaista aiheutuu vakava ravintoaineiden imeytymishäiriö, joka pääsäätöisesti vaatii myös korjaavaa leikkausta
• 5-10 % potilaista haavauman synty mahalaukun ja ohutsuolen liittymäkohtaan, varsinkin niillä, jotka tupakoivat ja käyttävät säännöllisesti särkylääkkeitä
• yleisimmät uusintaleikkauksen syyt mini ohitusleikkauksen jälkeen ovatkin jatkuvat närästykset tai krooninen ohutsuolen ja mahalaukun liittymäkohdan haavauma. Mini ohitusleikkauksen ja alkoholismin riskistä ei ole tutkimuksia

Mini ohitusleikkausta voisivat harkita potilaat:

• joiden painoindeksi on yli 45 kg/m²
• jotka ovat makean ystäviä
• joilla on diagnosoitu tyypin 2 diabetes
• joiden hoitomyöntyvyys on hyvä, sillä vitamiinien ja kivennäisaineiden korvaushoito on mini-bypass leikkauksen jälkeen erittäin tärkeää
• joilla ei esiinny vakavaa refluksitautia

Huom! Niiden potilaiden, jotka nauttivat alkoholia usein, joiden hemoglobiinitaso on jo ennen leikkausta alhainen, tai jotka tupakoivat ja käyttävät särkylääkkeitä jatkuvasti, tulisi oman hoitavan lääkärinsä kanssa huolellisesti pohtia mini ohitusleikkauksen sopivuutta.

Jos et ole sittenkään varma, mikä lihavuusleikkausmenetelmä olisi sopivin täytä lomake ja kysy neuvoa!