123456 1. YhteystiedotHenkilökohtaiset Täydellinen nimi (täsmälleen, kuin passissasi) Kaikki passiin kirjoitetut nimet Puhelin Muistathan lisätä alueesi suuntanumeron. Sähköposti Katuosoite Postitoimipaikka Postinumero Maa Sukupuoli Mies Nainen Henkilötunnus ppkkvv-xxxx Pituus (cm) cm Nykyinen paino (kg) kg Suurin paino (kg) kg Yhteyshenkilö hätätilanteissa Nimi Puhelinnumero Muistathan lisätä alueesi suuntanumeron. 2. Leikkaus Millaisen leikkauksen haluat? mahalaukun ohitusleikkaus (gastric bypass) mahalaukun kavennusleikkaus (gastric sleeve) mahalaukun mini-ohitusleikkaus (mini-gastric bypass) ohitus-kavennusleikkaus toistuva lihavuusleikkaus En tiedä Oletko kokeillut mitään painonpudotuskeinoja aiemmin? En ole Olen Mikä on pääasiallinen syysi painonpudotus-leikkaukseen? Miten arvioit ravitsemusta koskevat tietosi? Vaatimattomat Keskinkertaiset Erinomaiset Mikä seuraavista ongelmasyömistavoista pätee sinuun? Suuret annokset Ei Kyllä Huonot ruokailutottumukset Ei Kyllä Emotionaalinen syöminen (lohtusyöminen) Ei Kyllä Napostelu Ei Kyllä Karkit ja muu makea Ei Kyllä Ruokailukertojen väliin jättäminen Ei Kyllä Merkitse ruutu, jos sinulla on usein: Ummetusta Ripulia Onko jotain ruoka-aineita, joita et pysty jostain syystä käyttämään? Ei Kyllä (allergia, kasvisruokavalio, uskonnolliset syyt, laktoosi intoleranssi ym) Ole hyvä ja tarkenna 3. Terveydentilaa koskevat tiedot Onko sinulle tehty laihdutusleikkauksia aiemmin? Ei Kyllä Kerro tarkemmin Onko sinulle tehty aiemmin leikkauksia? Ei Kyllä *LeikkausAjankohta Terveydelliset ongelmat Onko sinulla diabetes? Ei Kyllä Onko sinulla uniapnea? Ei Kyllä Onko sinulle määrättyä CPAP-hoitoa? Ei Kyllä Onko sinulla korkea verenpaine? Ei Kyllä Onko kolesterolisi korkea? Ei Kyllä Onko sinulla sydänsairauksia? Ei Kyllä Kerro lisää Onko sinulla närästystä tai refluksia, joka tarvitsee lääkitystä? Ei Kyllä Onko sinulla fyysistä aktiivisuutta rajoittavia nivelkipuja? Ei Kyllä Missä nivelissä (esim. alaselkä, polvet)? Onko sinulla koskaan ollut laskimotukosta tai keuhkoveritulppaa? Ei Kyllä Luettele kaikki nykyiset ja entiset terveydentilaan liittyvät ongelmat: 4. Lääkitys Otatko mitään lääkkeitä (mukaan lukien lisäravinteet)? Kyllä Ei Onko sinulla allergiaa minkään lääkeaineen suhteen? Kyllä Ei Mille lääkeaineille olet allerginen? Luettele kaikki ottamasi lääkkeet, mukaan lukien annosmäärät ja ajat. Kerro myös kaikista muista kuin reseptilääkkeistä ja ottamistasi lisäravinteista.*LääkeAnnosKuinka usein otat? Tupakointi ja alkoholinkäyttöTupakoitko? Kuinka paljon? En tupakoi < 1 savuke päivässä 1-3 savuketta päivässä 4-6 savuketta päivässä > 6 savuketta päivässä Kuinka monta kertaa viikossa käytät alkoholia? En käytä alkoholia pari kertaa kuukaudessa Kerran viikossa 2-3 kertaa viikossa > 4 kertaa viikossa 5. TilatHengitystiet Toistuvaa keuhkokuumetta tai keuhkoputkentulehdusta? Ei Kyllä Onko sinulla diagnosoitu tai hoidettu astmaa? Ei Kyllä Hengästymistä ilman rasitusta? Ei koskaan Aikaisemmin Nykyään Kardiovaskularia Rintakipuja tai angina pectoris? Ei koskaan Aiemmin Nykyään Onko sinulla koskaan ollut sydämentykytystä tai rytmihäiriöitä? Ei Kyllä Onko sinulla koskaan ollut sydänkohtausta? Ei Kyllä Hengästytkö yhden porrasvälin nousemisen jälkeen? Ei Kyllä Kuinka monta korttelinväliä voit kävellä ilman että sinun pysähdyttävä lepäämään hengästymisen vuoksi? Gastrointestinalia Onko sinulla koskaan ollut haavaumia ruokatorvessa, mahalaukussa tai pohjukaissuolessa? Ei Kyllä Onko sinulla koskaan ollut maksasairauksia (esim. hepatiitti, kirroosi jne.)? Ei Kyllä Onko sinulle koskaan kerrottu, että sinulla on sappikiviä? Ei Kyllä Onko sinulla toistuvaa vatsakipua? Ei Kyllä Perhesuunnittelu Onko sinulla ollut raskauksia? (synnytyksiä, keskenmenoja, raskauden keskeytyksiä) Ei Kyllä Suunnitelko raskauksia tulevaisuudessa? Ei Kyllä Käytätkö estrogeeniä tai progesteronia sisältäviä ehkäisyvalmisteita? Ehkäisypillerit Hormonilaastarit Hormonikierukka Ehkäisyimplantaatti Ehkäisyinjektio En käytä Lihakset ja liikuntaelimet Onko sinulla niveltulehduksia? Ei Kyllä Turpoavatko nilkkasi koskaan? Ei Kyllä Valitse sopiva(t), mikäli sinulla on nivelkipuja: Selkä Lantio Polvet Nilkat Jalkaterät Käytätkö liikkumiseen apuvälineitä Keppejä Kainalosauvoja Rollaattoria Pyörätuolia Psyyke / tunteet Oletko koskaan käynyt psykiatrin tai psykologin vastaanotolla? Ei Kyllä Onko sinua koskaan otettu sairaalahoitoon psykiatrisin perustein? Ei Kyllä Onko sinulla jokin lääkitys? Ei Kyllä Hematologia Onko sinulla ollut anemiaa? Ei Kyllä Onko sinulla ollut liiallisia tai poikkeavia mustelmia? Ei Kyllä Oletko koskaan saanut verensiirtoa? Ei Kyllä Milloin? Estääkö uskonnollinen vakaumuksesi sinua vastaanottamasta verensiirtoa, mikäli tarvitsisit sellaisen? Ei Kyllä 6. Lisätiedot Kirjoita tähän mahdolliset kysymyksesi, mikäli sinulla on jotain kysyttävää: Olen vastannut kysymyksiin rehellisesti ja perusteellisesti. Ymmärrän, että virheelliset ja puutteelliset vastaukset voivat johtaa leikkauksesta kieltäytymiseen. Annan Bariatric Services AS:lle suostumukseni edellä esitetyssä kaavakkeessa ilmoitettujen henkilötietojeni käsittelyyn tässä mainittujen yksityisyysehtojen mukaisesti lihavuusleikkaukseen sopivuuteni arvioimiseksi. NameKenttä on validointitarkoituksiin ja tulee jättää koskemattomaksi.
